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Flusso Operativo, Sfide e Innovazione Medendi
Un percorso completo attraverso l'oncologia di precisione: dalla diagnosi al trattamento personalizzato, le sfide del sistema sanitario italiano e le soluzioni innovative per superarle.
01 Diagnosi e Raccolta Campione
Diagnosi iniziale del tumore tramite esami clinici standard. Il campione tumorale viene prelevato e conservato per analisi molecolari. Vengono inoltre caratterizzati i parametri clinico-patologici di base, come lo stadio e l'istologia.
02 Profilazione Molecolare Approfondita
Vengono eseguiti test di Next-Generation Sequencing (NGS) sul DNA tumorale per identificare mutazioni genetiche rilevanti. Questa analisi molecolare completa del tumore è essenziale per orientare le future scelte terapeutiche.
03 Valutazione Multidisciplinare (Molecular Tumor Board)
I risultati molecolari sono discussi da un comitato di specialisti (MTB). Il loro compito è interpretare le alterazioni identificate e suggerire terapie mirate o studi clinici. Questo porta a una raccomandazione terapeutica personalizzata basata su evidenze scientifiche.
04 Trattamento Personalizzato
Basandosi sulla raccomandazione del MTB, viene definito un piano di trattamento su misura. Questo può prevedere farmaci target specifici per le mutazioni identificate o l'arruolamento in uno studio clinico. L'oncologo, in accordo con il paziente, avvia la terapia raccomandata.
05 Monitoraggio e Follow-up Costante
Dopo l'inizio della terapia, il paziente è costantemente monitorato per valutarne l'efficacia e rilevare precocemente eventuali progressioni. I dati clinici e molecolari vengono registrati per future decisioni, assicurando un adattamento continuo del trattamento all'evoluzione della malattia.

Ruolo e struttura operativa del Molecular Tumor Board (MTB)

Il Molecular Tumor Board è il fulcro decisionale dell'oncologia di precisione. Si tratta di un team multidisciplinare di esperti il cui scopo è interpretare i dati molecolari del tumore di un paziente e tradurli in decisioni cliniche personalizzate. A differenza dei tradizionali tumor board (gruppi oncologici multidisciplinari per singola patologia), il MTB è specificamente dedicato ai casi in cui bisogna valutare test genetici complessi e non esistono indicazioni terapeutiche standard consolidate.

Composizione tipica del MTB

Il MTB coinvolge figure specialistiche provenienti da diverse aree. Secondo linee guida nazionali, dovrebbero farne parte in pianta stabile oncologi medici, ematologi per i tumori del sangue, anatomopatologi (esperti nella diagnosi istopatologica dei tumori), patologi molecolari e biologi molecolari (per la validazione tecnica e l'interpretazione delle alterazioni genetiche), farmacologi e farmacisti (per valutare farmaci disponibili, dosaggi, tossicità), genetisti (per interpretare varianti ereditarie), bioinformatici e biostatistici (analisi dei big data genetici), oltre a coordinatori/data manager e talora rappresentanti dei pazienti. Ulteriori specialisti vengono coinvolti "ad hoc" in base al caso: ad esempio un chirurgo oncologico, un radioterapista o un esperto di medicina nucleare possono partecipare se il caso lo richiede (p.es. per discutere terapie locoregionali), così come esperti di bioetica o di organizzazione sanitaria in situazioni particolari. Importante è la presenza del medico oncologo curante del paziente, che porta al tavolo le informazioni cliniche dettagliate e poi implementerà le decisioni concordate.

Workflow e tempistiche

Il MTB si riunisce periodicamente (spesso con cadenza settimanale o quindicinale, a seconda del volume di casi del centro). Ciascun caso candidato viene preparato raccogliendo in anticipo tutti i dati clinici rilevanti e i risultati dei test molecolari disponibili. Durante la riunione, il case manager o data manager presenta sinteticamente la storia clinica del paziente e le alterazioni genetiche riscontrate (spesso tramite un report molecolare preparato dal laboratorio). Il team discute collegialmente il significato di ciascuna alterazione in relazione alla patologia: ad esempio si valuta se una certa mutazione costituisce un "driver" della malattia e se esiste un farmaco mirato che la colpisce, oppure se indica resistenza a terapie standard. Si consultano banche dati e letteratura scientifica aggiornate per verificare evidenze di efficacia di terapie mirate in casi simili. L'obiettivo finale è arrivare a una raccomandazione condivisa: spesso il MTB adotta la scala di evidenza (ad es. la scala ESCAT di ESMO) per classificare ogni mutazione in base al livello di evidenza clinica disponibile e allo stato di approvazione del farmaco corrispondente. In base a ciò, il board indica se il paziente è eleggibile a una terapia mirata (e quale), oppure se non vi sono al momento target utili (in tal caso il paziente proseguirà con terapie standard o palliative). Tutto viene verbalizzato in un referto collegiale che integra il referto molecolare con le decisioni cliniche consigliate.

Criticità decisionali
Decisioni complesse
Le decisioni in MTB possono essere complesse. Spesso ci si trova in assenza di linee guida specifiche per la combinazione tumore/mutazione riscontrata: i MTB nascono proprio per colmare queste lacune e condividere le esperienze in situazioni in cui l'evidenza scientifica è scarsa o mancano indicazioni univoche. Il board deve bilanciare molte variabili: valore predittivo delle mutazioni (ad esempio distinguere una "actionable mutation" con farmaco target disponibile, da una variante di significato incerto), condizioni cliniche del paziente e linee di terapia già effettuate, accessibilità reale del farmaco (approvato da AIFA? Disponibile off-label? Arruolabile in un trial?), nonché considerazioni etiche ed economiche.
Tempistiche
I tempi possono rappresentare una criticità: l'efficacia del MTB dipende dalla rapidità con cui i risultati molecolari vengono ottenuti e discussi. Nella prassi ospedaliera attuale, il flusso completo dal test NGS alla discussione collegiale richiede spesso alcune settimane, e in certi contesti può protrarsi fino a due mesi, rallentando l'inizio della terapia personalizzata.
Infrastruttura Informatica
Infine, serve un'infrastruttura informatica efficiente a supporto: tutti i dati clinici e genomici dovrebbero essere condivisi su una piattaforma comune, accessibile ai membri anche in tempi differiti, per consentire analisi collegiali anche quando i team sono distribuiti. La mancanza di strumenti digitali integrati complica il workflow decisionale, ma su questo fronte si stanno facendo progressi con lo sviluppo di software dedicati ai MTB.

In sintesi, il Molecular Tumor Board è l'organo pivotale che garantisce che la mole di informazioni molecolari di un paziente si traduca in una strategia terapeutica concreta e su misura. La sua efficacia dipende sia dalla qualità dei dati in ingresso (profilazione accurata e completa) sia dall'expertise multidisciplinare messa in campo per interpretarli. Numerosi Comprehensive Cancer Center internazionali hanno già implementato MTB con successo e, anche in Italia, linee guida AIOM e progetti di rete oncologica regionale ne promuovono l'istituzione come strumento indispensabile per portare i benefici della medicina di precisione al letto del paziente.
Principali difficoltà nella pratica oncologica italiana
Nonostante il potenziale dell'oncologia di precisione, la realtà quotidiana dei reparti oncologici italiani presenta diverse criticità che ne ostacolano l'implementazione su larga scala. Ecco le principali difficoltà:
Scarsità di risorse e bassa diffusione dei test molecolari
L'Italia è tra gli ultimi Paesi in Europa per utilizzo e accessibilità dei test NGS multigenici. Solo il 67% dei pazienti italiani ha accesso a test multi-biomarker basati su NGS (la percentuale più bassa in Europa occidentale), e solo il 2% di questi è integrato nei percorsi clinici standard. Ciò è dovuto a carenza di finanziamenti dedicati e linee guida chiare per l'uso dell'NGS nel SSN.
Ritardi e difficoltà logistiche nei percorsi diagnostici
Il processo per ottenere un profilo molecolare e una consulenza multidisciplinare è lungo e farraginoso. Pochi centri dispongono internamente di piattaforme NGS e MTB dedicati, costringendo i pazienti a percorsi a ostacoli con invii esterni e lunghi tempi di attesa (settimane o mesi). Questa latenza temporale compromette l'efficacia delle terapie personalizzate. Si aggiungono disparità geografiche e iter burocratici complessi per i rimborsi, rallentando ulteriormente l'accesso a cure personalizzate.
Limitazioni tecnologiche e frammentazione dei dati
L'oncologia di precisione richiede infrastrutture informatiche adeguate per gestire grandi moli di dati genomici. Molti ospedali italiani non dispongono di sistemi informatizzati integrati, con database separati che non "dialogano" tra loro, complicando l'aggregazione delle informazioni del paziente per il MTB. L'assenza di un database centrale condiviso e la carenza di strumentazione NGS aggiornata o personale tecnico specializzato (bioinformatici, genetisti) creano ulteriori colli di bottiglia e ritardi.
Carenza di aggiornamento e overload informativo
L'oncologia è un campo in rapida evoluzione, con un enorme volume di nuove pubblicazioni e trial clinici. Questo rende difficile per gli oncologi rimanere costantemente aggiornati; si stima che molte decisioni cliniche si basino su dati scientifici non recenti. Questa difficoltà impatta l'oncologia di precisione, che vede emergere continuamente nuovi biomarcatori e terapie. Inoltre, si segnala una scarsa formazione specifica del personale medico sui test genomici, che porta a una sottoprescrizione di tali test. È necessario un maggiore aggiornamento e strumenti di supporto per i clinici.
Tutte queste criticità portano a un utilizzo non ottimale della medicina di precisione nel SSN italiano, creando disparità nell'accesso alle cure e ritardando l'applicazione di terapie personalizzate.